Author: Userss
Last saved by: User

ROMÂNIA
JUDEŢUL.BOTOSANI
Primăria. Dobarceni
Starea Civilă
Nr. . . . . . . . . .din. . . . . . . . . . 
ADEVERINŢĂ
    Adeverim prin prezenta că la data de. . . . . . . . . …………………………, în actul nr. . . . . .  , s-a înregistrat decesul lui. . . . . . . . . …………………………………………………………………., cu ultimul domiciliu în localitatea. . . . . . . . . ., str. . . . . . . . . .nr. . . . . . . . . ., judeţul/sectorul. . . . . . . . . …………., decedat în ziua de. . . . . . . . . .
          Adeverinţa serveşte numai pentru înhumare/incinerare şi se reţine de către administraţia cimitirului/crematoriului.

Ofiţer de stare civilă delegat,
. . . . . . . . . .
L.S.