Title: Act LexBrowser
Author: USER
Company: RND-GW-Linex

- model -

Verificat identitatea solicitantului
Ofiţer de stare civilă delegat,
. . . . . . . . . . 
L.S.

Înregistrat la nr . . . . . . . . . . 
din . . . . . . . . . . 20 . . . . . . . . . .

DOMNULE PRIMAR,
    Subsemnatul(a), . . . . . . . . . . , fiul/fiica lui . . . . . . . . . . şi al/a . . . . . . . . . . , domiciliat(ă) în . . . . . . . . . . (comuna, oraşul, municipiul), str./satul . . . . . . . . . . nr . . . . . . . . . . , bl . . . . . . . . . . , sc . . . . . . . . . . , et . . . . . . . . . . , ap . . . . . . . . . . , judeţul . . . . . . . . . . , titular(ă) al/a actului de identitate seria . . . . . . . . . . nr . . . . . . . . . . , eliberat de . . . . . . . . . . ,
    vă rog să binevoiţi a-mi elibera certificatul de . . . . . . . . . . , sens în care fac următoarele precizări: 
- m-am născut la data de . . . . . . . . . . , în localitatea . . . . . . . . . . , judeţul . . . . . . . . . . ;
- m-am căsătorit cu . . . . . . . . . . la data de . . . . . . . . . . , în localitatea . . . . . . . . . . , judeţul . . . . . . . . . . ;
- numitul(a) . . . . . . . . . . a decedat la data de . . . . . . . . . . , în localitatea . . . . . . . . . . , judeţul . . . . . . . . . . 
    Vechiul (vechile) certificat(e) mi-a (mi-au) fost furat(e)/distrus(e)/pierdut(e) în următoarele împrejurări: 
. . . . . . . . . . 

Data . . . . . . . . . .

Semnătura
. . . . . . . . . .

    Eliberat certificat de: 
- naştere seria, . . . . . . . . . . nr . . . . . . . . . . ;
- căsătorie seria, . . . . . . . . . . nr . . . . . . . . . . ;
- deces seria, . . . . . . . . . . nr . . . . . . . . . . 

Data . . . . . . . . . . 20 . . . . . . . . . . 

Ofiţerul de stare civilă delegat,
. . . . . . . . . .

Am primit certificatele solicitate.
Semnătura
. . . . . . . . . .

    Domnului primar al . . . . . . . . . . /judeţul . . . . . . . . . .