Author: Userss

Dată în faţa mea. 
Ofiţer de stare civilă delegat,
. . . . . . . . . .
(numele şi prenumele)
. . . . . . . . . .
(semnătura)

DECLARAŢIE
    Subsemnatul(a),. . . . . . . . . ., fiul/fiica lui. . . . . . . . . .şi al/a. . . . . . . . . ., născut(ă) la data de. . . . . . . . . .în. . . . . . . . . ., cu domiciliul în. . . . . . . . . ., declar pe propria răspundere că nu am mai solicitat transcrierea/înscrierea certificatului de. . . . . . . . . . în registrele de stare civilă române sau reconstituirea lui.
    Am luat cunoştinţă de dispoziţiile Codului penal cu privire la falsul în declaraţii, iar în cazul în care se va constata că există un alt act transcris sau reconstituit în registrele de stare civilă române, prezentul act va fi anulat. 

Data
. . . . . . . . . .

Semnătura
. . . . . . . . . .