Title: Act LexBrowser
Author: XP
Last saved by: Userss
Company: XP-buhu

ROMÂNIA
    JUDEŢUL. . . . . . . . . .
    Primăria. . . . . . . . . .
DISPOZIŢIA
nr. . . . . . . . . . din. . . . . . . . . .
    Primarul. . . . . . . . . . (municipiului, oraşului, comunei), judeţul. . . . . . . . . . 
    Având în vedere Cererea înregistrată cu nr. . . . . . . . . . din data de. . . . . . . . . ., prin care domnul/doamna. . . . . . . . . . a solicitat înregistrarea în registrele de stare civilă ale Primăriei . . . . . . . . . . a unui copil de sex masculin/feminin, născut la data de . . . . . . . . . ., a cărui mamă nu are naşterea înregistrată în registrele de stare civilă, şi Referatul ofiţerului de stare civilă/personalului cu atribuţii de stare civilă înregistrat cu nr. . . . . . . . . . din data de. . . . . . . . . .,
    în temeiul art. 14^1 alin. (4) din Legea nr. 119/1996 cu privire la actele de stare civilă, republicată, cu modificările şi completările ulterioare, şi al art. 68 din Legea administraţiei publice locale nr. 215/2001, republicată, cu modificările şi completările ulterioare,
DISPUN
Articol unic. - Copilul născut la data de. . . . . . . . . .în localitatea . . . . . . . . . ., fiul lui . . . . . . . . . . şi al . . . . . . . . . ., mamă cu identitate declarată, va purta numele de familie. . . . . . . . . . şi prenumele. . . . . . . . . .

Primar,
. . . . . . . . . .

Avizat pentru legalitate 
Secretar al primăriei,
. . . . . . . . . .