Title: Act LexBrowser
Author: USER
Company: RND-GW-Linex

- model - 
ROMÂNIA
JUDEŢUL . . . . . . . . . . 
Serviciul Public Comunitar Local de Evidenţă a Persoanelor/Primăria . . . . . . . . . . 
Nr. de înregistrare operator de date cu caracter personal . . . . . . . . . . 
Nr . . . . . . . . . . din . . . . . . . . . . 
Către,
. . . . . . . . . .
    La Adresa dumneavoastră nr . . . . . . . . . . din data de . . . . . . . . . . , 
    vă trimitem extrasul pentru uz oficial de pe actul de DECES privind pe . . . . . . . . . .
EXTRAS DIN REGISTRUL DE DECES
- pentru uz oficial -
| C.N.P. | | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | __ | S    A    A     L    L    Z     Z     N   N    N   N    N    C
Numele de familie |
Prenumele |
Data naşterii | Anul | Luna | Ziua
Locul naşterii | Comuna/Oraşul/Municipiul/Sectorul                                                                      Judeţul/Ţara
Sexul | | Cetăţenia |
Domiciliul | Localitatea |
| Sat/Str. nr., bl., sc., et., ap. |
| Judeţul/Sectorul/Ţara |
Data şi locul decesului | Anul | Luna | Ziua
| Localitatea | Judeţul Sectorul / Ţara
Cauza decesului |
DATE PRIVIND PĂRINŢII | TATĂL | MAMA
Numele de familie | |
Prenumele | |

    Decesul a fost trecut în Registrul stării civile la nr . . . . . . . . . . din anul . . . . . . . . . . luna . . . . . . . . . . ziua . . . . . . . . . . 
    Locul înregistrării . . . . . . . . . . (localitatea şi judeţul)
MENŢIUNI: 
    . . . . . . . . . . 
. . . . . . . . . . 
    Certificăm exactitatea prezentului extras.
Ofiţer de stare civilă delegat,
. . . . . . . . . . 
L.S.

Confidenţial. Date cu caracter personal. Prelucrare în conformitate cu prevederile Legii nr. 677/2001 pentru protecţia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal şi libera circulaţie a acestor date, cu modificările şi completările ulterioare.